Penanganan Dini dan Agresif Pada Arthritis Rematoid

Beberapa tahun belakangan ini, pandangan mengenai pasien yang baru didiagnosis menderita penyakit artritis rematoid (RA) meningkat secara dramatis, hal ini disebabkan beberapa kemajuan, seperti penggunaan dini disease-modifying, antirheumatic drugs (DMARD), penggunaan kombinasi beberapa DMARD, penggunaan DMARD biologik terutama anti tumor necrosis factor-α (TNF- α), dan pengetahuan mengenai peranan penting inflamasi pada komplikasi vaskular yang dapat menyebabkan kematian secara langsung. Sekarang ini, pasien yang didiagnosis RA lebih sedikit mengalami kecacatan; lebih sedikit membutuhkan joint replacement; atau meninggal karena penyakit aterosklerosis dini, yang berhubungan dengan RA-related systemic inflammation.

Penanganan RA secara dini dengan menggunakan DMARD merupakan standar yang berlaku dalam praktek dokter rematologi modern. Beberapa studi telah melaporkan bahwa penanganan RA dengan menggunakan kombinasi DMARD lebih baik dibandingkan dengan menggunakan DMARD tunggal secara sekuensial dalam menekan aktivitas penyakit dan menghambat destruksi persendian.

Berikut ini kami sampaikan beberapa studi mengenai penggunaan kombinasi DMARD dalam penanganan kasus-kasus RA yang baru ditegakkan .
1. Studi Behandel Strategieen (BeSt)

Tujuan : untuk mengevaluasi apakah efikasi klinis dan radiografis awal dari terapi kombinasi dapat dipertahankan selama follow-up tahun kedua pada pasien dengan RA dini.

Metode :
Merupakan studi acak, terkontrol dengan blinded assessors.
Bertempat di 2 rumah sakit pendidikan dan 18 rumah sakit sekitarnya di Belanda.
Melibatkan 508 pasien dengan RA dini dan aktif.
Pasien dibagi dalam 4 kelompok, yaitu kelompok yang mendapatkan monoterapi sekuensial (kelompok 1), kelompok yang mendapatkan terapi kombinasi yang meningkat (kelompok 2), terapi kombinasi awal dengan prednisone dosis tinggi yang diturunkan secara bertahap (kelompok 3), atau terapi kombinasi awal dengan infliximab (kelompok 4). Penilaian terapi dilakukan setiap 3 bulan untuk mencapai aktivitas penyakit yang rendah.
Parameter yang dinilai adalah kemampuan fungsional (HAQ) dan skor Sharp-van der Heijde untuk kerusakan sendi secara radiografis.

Hasil :
Kelompok 3 dan 4 mengalami perbaikan klinis yang lebih cepat selama tahun pertama; dan semua kelompok mengalami perbaikan lebih lanjut dengan skor HAQ rata-rata 0,6 (keseluruhan, p=0,257) dan 42% mengalami remisi (keseluruhan, p=0,690) selama tahun kedua.
Progresifitas kerusakan sendi lebih kecil pada kelompok 3 dan 4 (skor median 2,0; 2,0; 1,0; 1,0 pada kelompok 1, 2, 3, dan 4 secara berturut-turut [p=0,004]).
Setelah 2 tahun, 33%, 31%, 36%, dan 53% pasien pada kelompok 1, 2, 3, dan 4 secara berturut-turut, mendapatkan monoterapi sebagai terapi awal.
Tidak terdapat perbedaan toksisitas yang bermakna.

Limitasi : pasien dan dokter tidak tersamar ganda, namun assessors were blinded.

Kesimpulan :
Sekarang ini, obat anti rematik yang tersedia sangat efektif untuk pasien dengan RA dini dengan kontrol yang ketat terhadap penyakit.
Terapi kombinasi awal memperlihatkan perbaikan klinis lebih dini dan perburukan kerusakan persendian yang lebih minimal, namun seluruh strategi penanganan pada akhirnya menunjukkan perbaikan klinis yang serupa.
Terapi kombinasi dapat dihentikan dengan sukses dan frekuensi evaluasi terapi lebih sedikit dibandingkan dengan monoterapi awal.

2. Studi Combinatietherapie Bij Reumatoide Artritis (COBRA)

Metode :
Merupakan studi multisenter, acak, tersamar ganda, dan terkontrol dengan melibatkan pasien-pasien RA dini dan aktif yang tidak pernah mendapatkan DMARD atau kortikosteroid sebelumnya.
Terapi yang diberikan adalah prednisolone (dosis awal 60 mg/hari, diturunkan secara bertahap menjadi 7,5 mg/hari, dan dihentikan pada minggu ke-28), methotrexate dosis rendah (MTX 7,5 mg/minggu, lalu diturunkan secara bertahap dan dihentikan pada minggu ke-40), dan terapi maintenance dengan sulfasalazine (SSZ 2mg/hari).
Terapi diberikan selama 56 minggu, namun sifat tersamar ganda tetap dipertahankan hingga minggu ke-80. Pada periode antara minggu ke-56 hingga minggu ke-80, dokter rematologi diijinkan untuk memilih terapi bagi masing-masing pasien.
Selama studi dan follow-up, aktivitas penyakit dilaporkan dalam bentuk 28-joint Disease Activity Score (DAS28). DAS28 merupakan indeks gabungan dari 28-joint swollen joint count, a 28 joint tender joint count, laju endap darah (LED), dan penilaian global mengenai keadaan pasien. Disabilitas fungsional dinilai menggunakan 24-item Health Assessment Questionnaire (HAQ). Kerusakan secara radiografis dinilai menggunakan metode Sharp/van der Heijde.

Hasil :
Pada awal 5-year follow-up, pasien-pasien pada kelompok COBRA mempunyai lower time-averaged DAS28 scores and radiographic damage (Sharp score) dibandingkan dengan pasien pada kelompok monoterapi SSZ, sedangkan skor HAQ tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok.
Selama 4-5 year follow up period, time-averaged DAS28 score lebih menurun pada kelompok SSZ (0,17 point/tahun) dibandingkan dengan kelompok COBRA (0,07/tahun). Namun, Sharp progression rate lebih tinggi pada kelompok SSZ (8,6 point/tahun) dibandingkan dengan kelompok COBRA (5,6/tahun). Setelah penyesuaian terhadap perbedaan terapi dan aktivitas penyakit selama periode follow-up, perbedaan rate of radiologic progression antara kedua kelompok sebesar 3,7 point/tahun. Skor HAQ tidak berubah secara bermakna selama periode follow-up. Independent baseline predictors of radiologic progression over time (terlepas dari alokasi terapi) adalah faktor rematoid (+), skor Sharp, dan DAS28.

Kesimpulan :
Terapi kombinasi jangka pendek yang agresif dan dini (COBRA) terhadap penyakit RA efektif dalam menurunkan dan mempertahankan rate of radiographic progression yang lebih rendah (35% lebih rendah) dibandingkan dengan monoterapi SSZ selama 4-5 tahun.
Penurunan pada kelompok COBRA ini tidak dapat dijelaskan oleh perbedaan dalam terapi DMARD yang digunakan selama periode follow-up, tidak juga oleh perbedaan aktivitas penyakit selama periode terapi tersamar ganda.
Setelah terapi pada kelompok COBRA dihentikan, rate of radiologic progression tidak kembali pada keadaan selama periode terapi tersamar ganda, namun stabil pada tingkat yang lebih rendah. (FK Unair Blog)