Pengobatan tuntas merupakan kunci tatalaksana infeksi hepatitis B. Pengobatan yang tidak adekuat akan memunculkan masalah baru yang lebih berat Infeksi virus hepatitis B (HBV) tanpa pengobatan yang tuntas berpeluang menimbulkan efek lanjutan yang lebih berbahaya. Perlukaan pada hati (liver injury) misalnya. Kondisi yang diawali infeksi hepatitis B kronik (chronic hepatitis B / CHB) ini ditandai dengan kadar ALT (alanine aminotransferase) serta kadar HBV DNA yang juga tinggi. Lebih buruk lagi adalah hepatocelluar carcinoma (HCC). Kadar HBV DNA yang tinggi pada HCC menunjukkan track pengobatan yang buruk.
Dr. Man Fung Yuen, MD, Phd dari Queen University, Hongkong, dalam Liver Update 2006, yang berlangsung di Hotel Borobudur, Jakarta, 28 - 30 Juli lalu mencoba melihat perkembangan objektif kasus CHB yang berkembang menjadi HCC.
Yuen menilai kondisi CHB pasien dengan tiga metode yakni meninjau progresivitas CHB, merangkum data dari studi cohort dan melakukan diskusi. “Viral load yang tinggi pada pengobatan hepatitis B menunjukkan outcome yang rendah”, jelasnya.
Viral load (residu virus) pada infeksi HBV merupakan faktor resiko yang independen terhadap perkembangan CHB menjadi HCC. Residu virus yang tinggi sangat berkaitan dengan peningkatan kasus HCC. Seperti yang ditunjukkan dalam sebuah studi berlabel REVEAL-HBV (Risk Elevation of Viral Load Elevation & Associated Liver Disease / Cancer-HBV study) yang berlangsung di Taiwan selama 1991 hingga 1992 dan berlanjut hingga Juni 2004. Studi ini melibatkan 89.293 orang dari tujuh kota di Taiwan. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi hubungan antara tingginya kadar HBV DNA yang dapat menjadi prediktor mayor dalam kejadian HCC.
Penelitian ini dilengkapi dengan pemeriksaan kadar ALT, status serologi dari HBeAg dan HBsAg serta kondisi klinis sirosis hati. Tercatat, partisipan dengan kadar HBV DNA ≤ 300 kopi/mL memiliki kaitan dengan HCC hanya sebesar 1,3%, dibandingkan 14,9% pada mereka yang kadar HBV DNA-nya mencapai ≥ 1 juta kopi/mL. Kadar HBV DNA di sini menunjukkan indikator replikasi virus dan efikasi obat.
Karena itu, ditegaskan lagi oleh pakar hepatologi Tanah Air, Prof. Dr. Nurul Akbar SpPD, K-GEH mengenai sisi objektif tujuan terapi infeksi HBV. “Pengobatan dalam jangka panjang harus menunjukkan supresi virus dengan perbaikan kondisi klinis,” ujarnya.
Obat-obatan penekan virus, antara lain lain pemberian parenteral pegylated interferon dengan kombinasi ribavirin dan preparat oral seperti lamivudine, adefovir dan entecafir, menjadi pilihan utama. Karena, lanjut Nurul, obat-obatan tersebut secara kualitatif memperlihatkan perbaikan serologi dari HBeAg.
Pendidikan HBV
Nurul juga mengingatkan kembali pentingnya pendidikan kepada masyarakat akan bahaya penyakit hepatitis. Hepatitis merupakan gangguan pada hati berupa inflamasi yang disebabkan ada atau tidak adanya infeksi. Hepatitis dengan infeksi, dapat disebabkan oleh serangan virus, bakteri, jamur atau organisme parasit. Sedangkan penyebab hepatitis non infeksi, diperoleh sebagai efek samping dari medikasi, toksin atau gangguan autoimun.
Sekitar 400 hingga 500 juta orang di dunia, diperkirakan terinfeksi oleh virus hepatitis B, yang menyebabkan sekitar satu juta kematian tiap tahunnya. Penting untuk disampaikan kepada masyarakat, bahwa gangguan hati, termasuk infeksi virus hepatitis B dapat ditularkan melalui perpindahan cairan tubuh dan plasma. Celah penularannya dapat berasal dari kontak seksual dengan berganti-ganti pasangan, tranfusi darah, berbagi jarum suntik pada pengguna obat, tranfusi, hemodialisa, pemakaian bersama penderita berupa alat cukur, penggunting kuku dan sikat gigi. Juga dapat ditularkan dengan penggunaan benda tajam yang tak steril seperti pada tindik dan rajah (tattoo).
Pada tahap awal, seringkali pasien tak mendapati gejala yang serius. Namun pada tahap selanjutnya akan didapati gejala seperti anoreksia, mual, muntah, kelelahan, urtikaria dan pruritus. Gejala tersebut berlanjut dengan kondisi spesifik, seperti urin yang cenderung berwarna gelap dan feces berwarna pucat, kekuningan pada kulit, dan pembengkakan organ hati.
Masa inkubasi virus hepatitis B sekitar 30 hingga 180 hari dengan rata-rata 75 hari. Pada saat organ hati terinflamasi, maka enzim liver mulai terelevasi dan menimbulkan nyeri. Dapat pula disertai oleh demam, artritis, dan artralgia.
Diagnosa ditegakkan dengan pemeriksaan serologi virus, naiknya kadar ALT, kadar bilirubin > 30 mg/dL atau biopsi liver untuk HBV kronis. Pengobatan hepatitis B berorientasi pada normalisasi kadar ALT, perbaikan histologi hati, dan eliminasi penanda (marker) HBeAg menjadi HBeAg undectable pada pemeriksaan serum HBV.
Ditambahkan Dr. Poernomo Boedi S,SpPD, K-GEH dari RSUD Dr Soetomo, Surabaya, tujuan medikasi yakni dengan eliminasi permanen terhadap virus hepatitis B. Dengan tujuan jangka pendeknya berupa upaya penekanan HBV DNA, normalisasi kadar ALT, mencegah dekompensasi organ hati, dan mengurangi nekrosis.
Infeksi Cholangitis
Liver Update 2006 juga memaparkan tentang manajemen Acute Cholangitis (gangguan pada kelenjar empedu) yang disebabkan infeksi. Gangguan ini, menurut Prof. Dr. L.A Lesmana, PhD, SpPD, K-GEH juga kerap terjadi pada pasien dengan gangguan hati. Bila cholangitis akut terjadi, yang harus dilakukan, adalah penggantian cairan dan koreksi keseimbangan elektrolit. Dipertimbangkan juga terapi antibiotik dan drainase pada kelenjar empedu, karena bakteri E. Coli ditemukan pada sekitar 34 % dari 53 pasien choledocholitiasis yang menjalani pembedahan.
Tindakan yang dilakukan didasarkan pada keparahan kondisi pasien yang datang di unit rawat intensif. Hal utama dalam penanganan cholangitis adalah pengosongan beban pada kandung empedu sesegera mungkin. “Di masa lalu tindakan drainase dapat dikategorikan sebagai satu tindakan operasi. Namun kini pilihan drainase dapat dilakukan dengan drainase perkutan atau drainase endoskopi yang menyertakan penggunaan antibiotika,” papar Lesmana. Drainase endoskopi, tambah Ketua Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI) ini, menunjukkan kemampuan menurunkan mortalitas 10 hingga 30 %.
Terapi medis masih dapat dilanjutkan dengan tindakan operasi ataupun terapi endoskopi serta pemberian antibiotik intra vena selama 12 hingga 24 jam. Perdebatan masih saja berlangsung dalam penentuan jenis antibiotik mana yang konsentrasinya cukup tinggi pada kandung empedu. Terapi antibiotik tradisional dengan menggunakan ampisilin dan golongan aminoglikosida nampaknya kurang ideal untuk saat ini. Hal ini berkaitan dengan aktivitas lemah ampisilin dalam melawan bakteri areob dan anaerob dan isu toksisitas pada ginjal oleh golongan aminoglikosida.
Karena itu munculnya antibiotika baru dengan efektivitas tinggi, baik sebagai agen tunggal maupun dalam terapi kombinasi, akan sangat membantu. Kombinasi antibiotik terdiri dari agen dengan spektrum yang diperluas dari sefalosporin, metronidazole, dan ampisilin. Sedangkan regimen tunggal yang tersedia antara lain piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem, ticarcillin, dan clavulanate.
Mekanisme beta laktamase inhibitor sedikit unggul dalam hal ini. Setidaknya itulah yang diperlihatkan pada studi yang dikerjakan oleh William JD dalam International Antimicrobial Agent, pada 1999. Banyaknya gram negatif yang tereradikasi pada kelenjar empedu menjadi faktor keberhasilan dalam mengeliminasi bakteri gram negatif tersebut. Dari catatan sensitivitas sejumlah aplikasi antibakteri menunjukkan, sensitivitas paling tinggi didapat dengan piperacillin/tazobaktam, mencapai 90,2 %, disusul sulbactam 89,9%, imipenem 89,9%, dan meropenem 88,6%.
Piperacillin merupakan turunan dari penisilin yang memiliki protein binding rendah. Sehingga pada keadaan pasien dengan kadar albumin rendah, dan kemampuan daya serap obat berkurang, piperacillin masih dapat diserap oleh tubuh. Absorpsinya sampai di kelenjar empedu dan saluran kemih, zat aktifnya terikat dalam konsentrasi tinggi. Piperacillin dieliminasi pada ginjal sekitar 2 % di empedu, serta memiliki distribusi jaringan yang baik. (Simposia)